胆管结石

胆囊切除术后原发性胆总管结石是指因胆囊良性疾病行胆囊切除至少两年后结石形成的原发部位在正常的胆总管，而不是胆囊切除时已存在、切除胆囊时或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的

患者男56岁，数年前因为胃癌行全胃切除手术，此次因为腹痛入院，CT提示胆总管结石，传统的胆总管结石可以通过外科手术或者ERCP手术解决，但是该例患者因为胃癌手术导致消化道改道，传统的十二指肠镜下ERCP手术已无可能，由于输入袢较长要想到达乳头必须通过小肠镜辅助，在我中心通过小肠镜辅助的ERCP手术顺利去除结石，使患者免受开刀之苦。

前面提到，无症状胆囊结石，如果没有症状，暂时没有癌变风险且身体好，可以密切随访。那胆总管结石为何不行呢？如图所示：胆汁经肝脏分泌，通过胆管排至胃肠道，帮助消化脂肪类营养。胆囊单纯储存胆汁，胆囊病变不影

1.注意饮食，半月内忌油腻，忌暴饮暴食，忌饮酒，食物种类不限制。2.开腹手术切口3天换药一次，2周拆线；腹腔镜手术切口如无必要无需换完，2周轻柔操作取掉辅料及拉力胶即可。3.术后2开始逐渐抬高T管引流

1.胆总管结石一般来源有两种，一种是胆囊内结石或肝内胆管结石排出至胆管，另一种是胆管内自己长出的结石.2.诊断包括临床表现及辅助检查检验，临床表现有典型的胆绞痛，腹痛，黄疸，尿黄，发热寒战等等，检查首选肝胆B超，最经济无创的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必须要查的，可以准确了解胆管大小与结石位置大小数目等等。3.治疗包括三种，最主要也是首选即是手术治疗，现在微创打孔手术取石很方便，但是要带一枚T管在身上1-3个月，也可以根据情况考虑能否行胆总管一期缝合；其次对于石头少直径不大的可选择做十二指肠镜子掏出结石，即ERCP取石；第三种对于单个很小的结石也可以选择保守治疗用解痉利胆药物排石看看，至于能不能排出来得看人，看他的运气跟人品了哈哈。

1.什么是胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，最终流入胆总管。在进食之前，胆总管末端的括约肌会收缩，使胆汁暂时储存在胆囊中；而在进食时，括约肌会打开，胆汁进入肠道，帮助消化食物。胆结石的形成原因非常复杂，目前尚未完全清楚。结石出现在胆道的不同位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，患者可能会出现腹痛、寒战、发热以及黄疸（皮肤和黏膜变黄，尿液变黄）。严重情况下，可能发展为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命。胆总管结石也可以导致慢性炎症，患者可能会反复出现腹痛、黄疸、食欲不振和乏力等症状，严重影响生活质量。如果结石长时间存在，还可能增加患胆管癌的风险。2.如何治疗胆总管结石？胆总管结石的治疗目前在技术上已经非常成熟，微创技术主要包括：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术（LCBDE）和内镜下胆管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔镜胆总管探查取石术主要适于单纯性胆总管结石，经术前腹部B超或MRCP检查明确。术后T管一般要留置2月，造影或胆道镜检查胆总管没有结石残留后方可拔除。（2）内镜下胆管逆行造影取石术在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后，行EST，用网篮将结石取出。更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除术（LC）。但费用相对较高，而且ERCP并不能保证100%成功。

近期，来自浦东的王大妈突感腹部绞痛，伴有发热，来到医院后，很明显的可以看到，王大妈病人皮肤、眼球发黄，医生急忙给王大妈查了腹部CT，根据CT结果，医生高度怀疑是胆总管结石堵塞胆管所致，王大妈很害怕：“医生，怎么办啊？我听说这个病要开刀的。我的身体虚，受不了的。”这时，医生提出可以试试通过ERCP治疗，这种方法不需要开刀治疗，创伤较小，但是王大妈很疑惑，什么是ERCP呢？当我们被怀疑有胆总管结石、壶腹部肿瘤等疾病时，医生常建议我们去做一个ERCP。但相较于广为人知的胃镜、肠镜，ERCP这项技术似乎还不够为人知晓，下面，就让这篇科普带你揭开ERCP的神秘面纱。所谓的ERCP就是用十二指肠镜直接观察十二指肠乳头及开口，经此插入导管注入造影剂，在X光透视下观察胰管、胆管、胆囊显影并拍片，称之为逆行胰胆管造影术（EndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography，ERCP）。ERCP在我国始于1973年，经过多年的临床实践，已经成为临床检查及治疗胆胰疾病的重要手段。ERCP是诊断和治疗胆胰疾病的重要手段，我们的胆胰系统如下图所示是一种很复杂的管道系统，那么如何对这么复杂的管道系统进行检查、疏通工作呢？ERCP应运而生，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管，复杂的管道从此可以从体外看见，从而给与医生检查，处理这些管道的可能性。1）梗阻性黄疸2）胆道结石3）胆道肿瘤4）胆道术后综合征：经ERCP可确诊，如残石、狭窄。5）胆道畸形或损伤6）胆道蛔虫7）胰腺疾病：胰管狭窄，胰管结石，合并胆道梗阻，胰腺囊肿，假囊肿或脓肿。8）原因不明的胰腺炎9）Oddi括约肌测压10）胰管或胆管的组织活检需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用。经过多年的不断发展，ERCP已经不仅仅局限于单纯的检查之中，已经被广泛的利用于临床治疗当中：|胆总管结石：通过经口的十二指肠镜行ERCP可以将结石轻松取出到肠道里，这就是常说的“口中取石”。|急性梗阻化脓性胆管炎：经EST和经鼻胆管引流（ENBD）、内支架引流（ERBD）有效地引流出感染的胆汁，迅速降低胆管压力，降低并发症和病死率。|急性胆源性胰腺炎：特别对重症胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD、ENBD引流胆汁，可明显降低死亡率。|奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄：行EST后疗效可靠。|手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，行ERCP后置入支架到达瘘口近端，胆汁引流通畅后胆管瘘口一般能在几天内封闭，可以替代危险性极高的胆管再探查手术。|晚期壶腹周围癌的减黄：行ERCP后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。1.微创：ERCP经人体自然腔道（口腔及胃肠道）完成操作，相比传统手术，避免了有创操作过程，可以减少出血等并发症；2.ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的直接观察并可以进行组织学检查（活检），对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值；3.对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸，ERCP可以经十二指肠乳头进行取石，在减黄的同时，去除病因；4.经ERCP途径，可以行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平。专业特长:徐美东教授是国内最早开展ESD系列技术治疗消化道早癌及癌前病变、POEM治疗贲门失弛缓症的专家之一；同时擅长ERCP治疗各种复杂胆胰系统疾病，硬化剂及套扎治疗食管胃底静脉曲张，超声内镜诊断与治疗各种消化道疑难疾病，对各种难治性消化道良恶性狭窄梗阻的处理有独到造诣。国际上首创STER（内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术）已广泛推广用于治疗各种消化道黏膜下肿瘤，称为“徐氏”手术，2017年和2019年两次被ASGE（美国胃肠内镜学会）作为治疗黏膜下肿瘤的标准安全手术方式写入治疗指南。多次应邀出席美国、意大利、西班牙、德国、荷兰、希腊、印度等世界各地的国际消化内镜学术大会做大会主题演讲及手术演示，是蜚声国际的内镜专家。现任中华医学会消化内镜全国委员，中华消化内镜学会隧道技术协作组副组长，中华消化内镜学会外科学组委员，中国医师协会内镜医师分会常委，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会常委，海峡两岸医药卫生交流协会消化外科专委会副主任委员，中国医师协会上海消化病分会秘书，上海市消化内镜学会胃食管静脉曲张专业委员会委员等。注：图源来自网络参考文献：[1]万炳年,王海,张红梅.内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)在胆胰疾病诊疗中的价值探讨[J].实用临床医药杂志,2013(11):77.[2]中华医学会消化内镜学分会ERCP学组.内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)诊治指南(2010版)[J].中国继续医学教育,2010,02(6):1-20.