贫血

1.什么是贫血？贫血是一种症状,不是一种疾病！贫血意味着各种原因造成血液中红细胞数量或功能异常导致的血红蛋白含量降低，从而影响了血液携氧能力的情况。正常成年女性的血红蛋白浓度范围为120-150g/L

贫血，是临床常见问题。造成贫血的原因有很多，其中由慢性肾脏病（CKD）导致的贫血，被称作“肾性贫血”。“肾性贫血”因肾病而起，治疗也因从“肾”入手。想要知道“肾性贫血”有哪些临床表现，如何纠正贫血，中医如何通过补肾填精调护，肾病患者如何食疗改善贫血，不要错过本次讲座直播！点击下方视频，观看讲座，讲座精彩，时长1个多小时。

缺铁性贫血（IDA）缺乏典型的临床表现，症状和体征可以累计全身各个系统，有些慢性贫血患者，甚至可以没有自觉症状，在体检时才被发现。有些患者则表现为心跳加速、吞咽困难、易怒或者异食癖而被误诊误治。婴幼儿如果延误治疗可能会出现永久性的智力和行为的问题。英国胃肠病学会（BSG）制定的成人IDA的管理指南特别强调，对新诊断为IDA而无明显原因的成人患者，应考虑行紧急的胃肠道检查。在不适合做结肠镜检查的患者中，也要选择CT结肠成像进行筛查。对补充铁剂进行替代治疗后应答不充分或IDA复发的患者，也强调进一步检查小肠必要性。为什么这么强调对IDA患者进行胃肠道疾病的排查呢？1.为什么消化道疾病患者容易合并贫血呢？红细胞生成所必需的微量营养素，如铁、维生素B12和叶酸，都是通过胃肠道吸收的，因此，红细胞的高效生产需要一个功能性的消化系统。导致贫血的原因多是由于胃肠道疾病所引发的出血、吸收不良和/或慢性炎症。这也使得贫血成为内科非恶性胃肠道疾病最常见的并发症和肠外表现之一。炎症会直接影响通常用于评估铁状态的实验室参数，包括血清铁、转铁蛋白饱和度（TfS）和血清铁蛋白，这会影响到可能与炎症性贫血共存的IDA的诊断。2．消化道疾病合并的贫血如何进行治疗呢？由于铁或维生素缺乏引起的贫血必须及时进行补充，提高胃肠病学家和全科医生对贫血不良反应的认识是关键。在口服和非胃肠道补充之间的选择必须权衡利弊，比较不同形式的铁或维生素补充的随机临床试验对确定最佳的治疗方法是很有必要的。目前的临床共识认为：中度或重度贫血以及与活性基础疾病或吸收不良有关的贫血，通过肠外补充治疗更有效。叶酸缺乏对贫血患者影响比较大，特别是在育龄期妇女，怀孕早期缺乏叶酸会出现胎儿神经管缺陷的高风险。在开始补充叶酸之前，必须排除相关的维生素B12缺乏，因为这可能会导致进一步的神经功能恶化。针对引起炎症性贫血的感染或炎症过程的治疗不仅可以改善贫血，还可以改善原发病引起的许多症状和缺陷，比单纯针对炎症性贫血的治疗更有可能对患者产生有意义的改善。遗憾的是，对潜在炎症的有效治疗并不总是可行的。促红细胞生成素单用或者联合静脉注射铁剂可以使慢性肾病相关贫血患者获益。对于没有慢性肾病的患者，用促红细胞生成素治疗炎症性贫血应权衡利弊后再考虑是否干预，专门治疗炎症性贫血的新化合物正在研发中。3．容易被忽视的引起贫血的消化道疾病有哪些？（1）自身免疫性萎缩性胃炎（AAG）AAG是一种免疫介导的疾病，主要影响胃体和胃底，内镜检查征象是胃体和胃底腺区域萎缩，胃窦部无萎缩，即“逆萎缩“。AAG是一种呈持续性进展的疾病，胃黏膜病变越严重的患者发生并发症的风险也越大。AAG导致的吸收障碍继发的微量营养素缺乏（铁、维生素B12和叶酸）引起的贫血是常见表现之一，治疗可显著改善患者生活质量（QoL）。（2）乳糜泻相关贫血乳糜泻是一种自身免疫性肠病，主要累及十二指肠，以不同程度绒毛萎缩为特征，引起铁等营养元素吸收不良，导致高达69%乳糜泻患者合并贫血。IDA是许多乳糜泻患者唯一或主要的临床表现，因此，所有原因不明或口服铁剂后难治性IDA患者，都需积极进行血清学评估，排查乳糜泻。少数乳糜泻患者合并的贫血是叶酸和/或维生素B12缺乏症引起的大细胞性贫血。对于有严重/中度或症状性IDA的患者，需要静脉补铁。口服铁只应在乳糜泻缓解或轻度贫血且无明显胃肠道症状时使用。（3）炎症性肠病炎症性肠病中贫血发生率为10%~42%，克罗恩病（CD）比溃疡性结肠炎（UC）更常见。贫血通常是因为慢性或复发性消化道出血、炎症、小肠受累或切除引起的铁吸收不良。炎症性肠病患者也可能会因厌食导致铁摄入量减少，促炎细胞因子可能直接抑制红细胞生成，损伤红细胞，缩短其寿命，并导致促红细胞生成素生成减少造成贫血。此外，治疗炎症性肠病的药物，如硫唑嘌呤和柳氮氮嘧啶，也会因为骨髓抑制的副作用引起或加重贫血；自身免疫性溶血性贫血的病例已有报道，尤其是溃疡性结肠炎患者。在中度至重度贫血和/或活动性炎症的患者中，首选静脉补铁，如果贫血在最佳治疗后仍持续，可考虑使用促红细胞生成剂（ESA）。（3）肠道血管发育不良肠道血管发育不良又称动静脉畸形（ADs）、血管异常增殖症或血管扩张症。内镜下，呈樱桃红色的小病变（通常小于10毫米），平坦或略升高，血管呈树枝状从中央血管放射。ADs通常是多发的，主要位于近端结肠和小肠，慢性血流量减少的粘膜缺血被认为在ADs发病机制中发挥了重要作用。内镜检查是一线诊治方法。偶然发现的病变不建议予以治疗，而伴发有IDA患者或明显消化道出血的非出血ADs应予以治疗。氩等离子凝聚（APC）被认为是治疗的优先选择。内镜夹具有避免组织损伤的优点，适合于服用抗血栓药物或凝血治疗后持续出血的患者。（4）其他情况门脉高压性胃病（PHG）和胃窦血管扩张（GAVE）是肝硬化慢性或急性出血的常见原因，慢性出血常导致IDA。门脉高压也可与继发于脾功能亢进的溶血性贫血有关。PHG和GAVE的活动性出血可能需要内镜治疗，IDA需要铁处理。如果口服铁无效或不耐受，可以使用静脉铁。肠衰竭（IF）是肠道功能障碍的一种形式，常常需要长期的肠外营养。吸收不良和失血是IF的常见特征；43%的IF患儿检出贫血，大多数病例是由于铁和维生素B12缺乏。慢性糜烂性食管、原发性嗜酸粒细胞性胃肠道疾病、非乳糜泻谷蛋白敏感症(NCGS)，合并胃肠道受累的常见变异性免疫缺陷病（CVID），结肠憩室病等均可导致贫血。4．警惕非甾体抗炎药（NSAIDs）所致胃肠道损伤间接引发贫血非甾体抗炎药有广泛的副作用，最直接的损害就是胃肠道溃疡。内镜下炎症表现类似于在其他疾病如乳糜泻、感染性疾病（如巨细胞病毒感染、结核病）、小肠淋巴淋巴瘤和慢性缺血患者中观察到的结果。长期非甾体抗炎药（≥3个月）和短期非甾体抗炎药（≤15天）服药者的肠病发生率相似。低剂量阿司匹林（LDA）配方通常是缓冲或肠溶的。这些特征有利于阿司匹林在小肠内溶解，从而增加炎症损伤的风险。因此，长期服用LDA的患者的小肠损伤发生率与服用其他非甾体类抗炎药的患者相似。最近的数据证实，几乎所有接受抗血小板治疗的患者都发生了胃肠道损伤，尽管明显出血并不常见。预防策略就是尽可能停用非甾体抗炎药。非甾体抗炎药肠病最常见的表现是慢性失血导致IDA，需依据病情严重程度考虑输注红细胞或者单纯补铁治疗。主要参考文献：GaetanoBergamaschi,FlavioCaprioli,MarcoVincenzoLenti,LucaElli,FrancoRadaelli,EmanueleRondonotti,CaterinaMengoli,EmanuelaMiceli,ChiaraRicci,SandroArdizzone,MaurizioVecchi＆AntonioDiSabatino(2022)Pathophysiologyandtherapeuticmanagementofanemiaingastrointestinaldisorders,ExpertReviewofGastroenterology＆Hepatology,2022.16:7,625-637,DOI:10.1080/17474124.2022.2089114SnookJ,BhalaN,BealesILP,etal.BritishSocietyofGastroenterologyguidelinesforthemanagementofirondeficiencyanaemiainadults.?Gut.2021;70(11):2030-2051.doi:10.1136/gutjnl-2021-325210

1.我贫血很多年了，没什么感觉，可以不管吗？2.我有缺铁性贫血，补铁就上来，停药就又贫血了，有没有根治的办法？3.贫血生活中应该注意些什么？4.我贫血挺严重，但不想输血，可以不输血吗？5.怀孕发现地中

一、概述先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）为一组少见的以贫血为特征的遗传性红细胞生成异常性疾病，表现为慢性难治性贫血，持续或间断黄疸，骨髓红系增生活跃，有核红细胞多核、核碎裂或其他形态异常。根据骨髓和血清表现分为经典的CDAI、CDAII、CDAIII和CDAIV型，其中CDAI型又分为CDAIa和CDAIb；CDAII型最为常见，发病率为1/100000。二、临床症状1.CDAI一般首发于幼儿、儿童或青少年，特征为轻度高胆红素血症、中度贫血和轻度脾大。血清结合珠蛋白水平低，血清铁水平正常或较高。2.CDAII儿童或青少年时期轻度或中度贫血，生长发育迟缓。50%以上的患者可出现黄疸，多数病例在婴幼儿及青少年时期就出现明显的脾大。成人患者可出现胆石症和铁超载。3.CDAIII大多数患者无明显症状，不伴或仅伴有轻度的贫血，网织红细胞计数低于3%。4.CDAIV与CDAII类似。可发生肥厚型心肌病和脾大，可出现胎儿水肿。三、诊断与鉴别诊断（一）临床诊断1.CDAI中到重度的大红细胞贫血，CMV＞90fl;网织红细胞数目比其他溶血性贫血少；外周血涂片出现大红细胞、椭圆形红细胞、嗜碱性颗粒和有核成熟红细胞；有不同长度的染色质以桥连接方式连接成对的有核红细胞。2.CDAII①有先天性贫血或黄疸；有无效红细胞生成；骨髓像中典型的晚幼红细胞形态学异常；至少10%的晚幼红细胞出现双核。②至少20%正常血清酸溶血试验阳性；SDS-PAGE条带3或条带4、5呈现典型的异常；电镜显示红细胞有双层膜结构。按照诊断标准，只有符合①标准中的各项及②标准中的至少1项方能确诊。3.CDAIII骨髓中有多核幼红细胞，有时可见巨大有核红细胞，胞质可见明显的嗜碱性颗粒。网织红细胞计数低于3%。4.CDAIV主要依靠基因诊断。（二）基因诊断CDAI中CDANI突变约占90%，C15orf41占1%,不明原因者约为9%；CDAN190％的突变分布在第6~28外显子中，少数患者因启动子或其他位点突变所致，目前发现数十个突变。CDAII中的SEC23B多为点突变，也发现有缺失。CDAIII中的KFL23多为点突变，亦有拷贝数变异（CNV)，如缺失、插入和扩增。CDAIV中KFLI则发现了为数不多的点突变。可采用测序检测点突变，而CNV变化则需使用MLPA。（三）鉴别诊断CDA的诊断必须排除其他导致异常红系造血的先天性贫血和获得性贫血，包括地中海贫血、维生素B12或叶酸缺乏导致的贫血等。（四）遗传咨询1.CDAI型为常染色体隐性遗传，致病基因为CDAN1（位于15q15.2区域）或致病基因为C15orf41（位于15q14区域)；前者为CDAIa，后者为CDAIb。CDAI型约占CDA的15%。2.CDAII型亦称伴酸溶血试验阳性的遗传性幼红细胞多核症(HEMPAS)，是最常见的CDA类型，为常染色体隐性遗传，发病率为1/100000。致病基因为SEC23B(位于20q11.2区域)。3.CDAIII型是CDA中最少见的类型，为常染色体显性遗传，致病基因KIF23(位于15q23区域)为驱动蛋白家族成员23，编码有丝分裂驱动蛋白样蛋白1(MKLP-1)。4.CDAIV型为常染色体显性遗传，致病基因为KLF1(位于19p13.13区域)。CDAI型和II型为常染色体隐性遗传，CDAⅢ和IV型则为常染色体显性遗传，可依照遗传类型进行遗传咨询。CDA以对症治疗为主，无有效根治办法。此病尚无有效的治疗手段且需长期治疗，做好预防和遗传干预显得尤为重要。预防主要以提供专业的遗传咨询和筛查为主，必要时可以终止妊娠。根据《今日遗传咨询》内容编辑

【20230712播出】今年62岁的国家级名老中医杨淑莲，相貌非常年轻，而且中气十足，身体非常硬朗。当谈及她的养生经时，她告诉我们她在日常生活中比较注意养血。一说起养血，大家往往想到的是多吃大枣、花生、猪肝、鸭血、枸杞、阿胶等补血的药食，而杨老师告诉我们这里面有一个概念被大家混淆了，养血并不等于补血。补血，是在我们体内的血液，因为各种原因整体的量少了的时候，通过一些特定的药食去将整体血量补充上来。而养血，在关注血液量的充盈的同时，还会关注血液的功能、循环的健康。可以说养血是比补血更大的概念，它包含了补血但却不仅限于补血，那么杨老师今天开场的养血宝贝又是什么呢？敬请收看由国家级名老中医杨淑莲老师主讲的《名老中医的养血法》。

●肿瘤相关性贫血（CRA）是肿瘤患者在疾病发生、发展及治疗过程中发生或伴随的一种并发症。在淋巴瘤、肺癌、妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤、生殖系统肿瘤等各种恶性肿瘤中发病率超过60%。引起CRA的原因主要是：1）肿瘤侵犯骨髓、机体正常代谢由于肿瘤发生异常或紊乱；2）肿瘤释放的各种炎症细胞因子影响骨髓正常造血；3）化疗或免疫治疗等细胞毒性药物促进红细胞凋亡，并对肾功能造成损害影响红细胞生成；4）恶性肿瘤本身引起的胃肠功能紊乱，营养摄入不足，造血原料摄入不足。不同原发部位的肿瘤贫血发生率有差异，其中泌尿系统肿瘤伴发贫血的最高（62.89%），其次是女性生殖系统肿瘤（60.32%），胃肠道肿瘤（51.13%）和肺癌（50.69%）。●?另外一个常见的人群就是老年人。人口老龄化在21世纪达到空前水平，上海更是中国深度老龄化最严重的城市。老年人贫血相当常见发生率达到17%，随着年龄的增长老年人贫血的发病率也上升，这是因为老年人的骨髓造血功能逐渐衰退，老年人的雄性激素分泌也不足，使促红细胞生成素分泌减少，因而贫血在老年男性中更为明显。老年人的胃壁细胞萎缩，胃酸和内因子分泌不足造成维生素B12吸收障碍，加上老年人食欲减退，胃酸减少，进食也少，容易造成B12和铁的摄入不足，导致巨幼细胞贫血和缺铁性贫血。老年人的贫血还有一个原因是造血原料的缺乏，最见的是缺铁性贫血，由于老年人牙齿松动，咀嚼能力差，食品比较单一，所以对铁的吸收比较少，容易发生缺铁，尤其是喜欢喝茶的老人，茶中的鞣酸可以和铁结合影响铁的吸收。老年人的贫血已成为严重影响其生活质量和预期寿命的全球问题，必将占用更多的医疗资源。WHO对65岁以上老年人定义的贫血是男性血红蛋白低于130g/L，女性低于120g/L。根据这一标准，WHO的数据显示65岁以上老年人中贫血发生率男性为9.2-23.9%，女性为8.1-24.7%。其中超过1/3为“不能解释的贫血”。可能与慢性炎症和慢性肾脏病有关。随着老龄化加重，超过85岁以上的贫血发生率超过30%以上。●?老年人贫血的临床特点：1）起病缓慢隐匿，容易误诊、漏诊；2）由于老年人多种器官功能降低，与合并症容易夹杂难以识别；3）氧供给和对缺氧的耐受力降低，更易出现神经系统症状如头晕、失眠、多梦、记忆力减退、妄想、抑郁、甚至嗜睡、晕厥等；4）老年人贫血一旦遇到急慢性失血、血压波动、感染、发热等情况，心脏负荷很大，易发生心肌缺血、心衰、呼吸衰竭等，死亡率较高。●?老年人贫血的防治原则：1）及时体检、早期诊断；2）明确病因，积极处理原发病；3）及时补充铁剂、VB12、叶酸、VB6等；4）严重者及时输血，但输血务必考虑老年人心脏负担问题；5）安全有效的促红素EPO间断性注射治疗。总之，老年人作为特殊人群，其贫血病因、发生、发展、转归有一些规律，充分认识其一般和特殊规律，将改善该类人群的综合预后。●?中国恶性肿瘤CRA的发生率高于国外（48.3%Vs.42%），但重视程度不够，总体治疗率仅7.16%。除地域、人种差异原因外，还与临床治疗规范的推广普及和及时治疗的用药习惯有关。与发达国家相比，我国CRA治疗情况不容乐观，最重要的在于CRA的诊断和治疗教育推广不足有关。●?中国临床肿瘤学会肿瘤相关性CRA贫血专家委员会2015年11月发布了CRA临床实践指南（2015版）：根据肿瘤相关性贫血的病因，有多种方法针对性治疗，主要的包括该：输血、补充铁剂、EPO注射、对症支持治疗等。●?输血治疗的优点是：起效快、可用于促红素治疗无效患者、紧急准备手术；缺点是：过敏的风险、感染的风险、诱导免疫抑制状态、血容量增加诱发心衰风险、铁负荷过重以及增加全身性血栓风险。●?铁过载（ironoverload）即铁负荷过重，是指由于铁供给超过需要后，引起体内总铁量过多，铁沉积于身体多组织器官，引起组织纤维化和多器官损害，其关键指标是血清铁SF>1000μg/L。●?从20世纪90年代开始EPO类药物(ESA)治疗成为治疗CRA的最重要方法。EPO是临床上最常用也是研究最多的ESA。EPO治疗的主要优点是符合正常生理、生活质量明显改善、可用于门诊患者以及患者耐受性好。缺点是大约70%患者有效；用药2--4周起效；在个别偏远落后地区，可能成本比输血高。在临床实际治疗过程中，医生需要对于EPO给患者带来的获益以及风险进行评估。在可能的情况下，既要减少患者的输血，也要避免血栓事件的发生。●?根据上述国内、外文献以及参考国外有关CRA的治疗指南，中国CRA治疗指南专家组提出的治疗指南：●?流程1——CRA诊断以及病情评估：Hb正常值：男性>120g/L，女性>110g/L。血液学评估，包括全血细胞检查、铁蛋白检查、维生素B12检查、叶酸检查、网织红细胞检查、溶血检查等。●?流程2——非化疗相关CRA的治疗：建议根据情况对患者进行补铁治疗；推荐采用静脉注射蔗糖铁。●?流程3——化疗相关CRA的治疗：Hb低于80g/L时，不建议肿瘤患者进行化疗治疗。EPO治疗化疗相关性贫血的Hb目标值为110--120g/L。●?流程4——CRA患者输血相关适应证：根据中国输血法规定，只有患者Hb下降到<60g/L才允许输血。●?流程5——输血和EPO治疗所致血栓的预防：采用低分子肝素2000--4000U/d治疗，每日1--2次。一般应用1--2周。●?流程6——骨髓增生异常综合征(MDS)相关贫血的治疗：血清EPO≥500mU/mL的，EPO40000--60000U，每周1--3次，皮下注射。●?流程7——EPO使用方法和剂量：使用EPO治疗的目的在于减少输血需求，同时提高患者生活质量。EPO的使用剂量应个性化考虑。只有满足(1)铁蛋白>800μg/L(2)转铁蛋白饱和度TSAT≥50%时，患者才不需要补铁。其余患者均需要补铁。●?流程8——接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择：静脉铁剂具有疗效优势，应该考虑用于铁的补充。口服铁更常用一些，但是效果较差一些。●?流程9——铁剂补充：大多数患者对于蔗糖铁及右旋糖酐铁的耐受性良好，但文献报道中蔗糖铁的不良事件发生率低于右旋糖酐铁。蔗糖铁给药无需进行小剂量测试。与静脉铁剂有关的常见不良反应包括：低血压、恶心、呕吐或者腹泻、疼痛、高血压、呼吸困难、瘙痒、头痛和眩晕。●?综上，针对老年患者和/或肿瘤患者，外科医生应当特别重视患者贫血状态的评估，并积极采用药物干预治疗。其中比较推荐的是静滴蔗糖铁和皮下注射促红素EPO。（值得注意的是，目前促红素的医保覆盖适应症只有肾衰竭血液透析患者的维持性治疗&恶性肿瘤化疗后骨髓抑制导致的贫血两种情况；而实际上贫血患者人群远远多于上述两类人群；那么对于非医保适应症覆盖的患者，只能采取自费支付进行药物干预治疗）参考文献：1.??NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:cancerandchemotherapy-inducedanemia.2011,V.2[EB/OL].(2011-08-01).http://www.NCCN.org/index.asp.2.??DelMastroL,GennariA,DonatiS.Chemotherapyofnon-small-celllungcancer:roleoferythropoietininthemanagementofanemia[J].AnnOncol,1999,10(Suppl5):91-94.3.??MillerCB,JonesRJ,PiantadosiS,etal.Decreasederythropoietinresponseinpatientswiththeanemiaofcancer[J].NEngJMed,1990,322:1689-1692.4.??BohliusJ,SchmidlinK,BrillantC,etal.Recombinanthumanerythropoiesis-stimulatingagentsandmortalityinpatientswithcancer:ameta-analysisofrandomisedtrials[J].Lancet,2009,373:1532-1542.5.??LudwigH,CrawfordJ,OsterborgA,etal.Pooledanalysisofindividualpatient-leveldatafromallrandomized,double-blind,placebocontrolledtrialsofdarbepoetin-alfainthetreatmentofpatientswithchemotherapy-inducedanemia[J].JClinOncol,2009,27:2838-2847.6.??WeiZW,LiFC.Epidemiologicalstudyon4testresultsofbloodtransfusion:2286casesanalysis[J].Occupationandhealth,2004,20(7):63-65.[魏志武,李锋春.对2286例患者输血前4项检验结果的流行病学研究[J].职业与健康,2004,20(7):63-65.]7.??EngertA,JostingA,HaverkampH,etal.Epoetinalfainpatientswithadvanced-stageHodgkin’slymphoma:resultsoftherandomizedplacebo-controlledGHSGHD15EPOtrial[J].JCO,2010,28(13):2239-2246.8.??ChenW，SunK，ZhengR，etal.CancerincidenceandmortalityinChina，2014[J].ChinJCancerRes，2018，30(1)：1-12.9.??ExpertsCommitteeonCancer-RelatedAnemia.Clinicalpracticeguidelinesoncancer-relatedanemia(2012-2013Edition)[J].ChinClinOncol，2012，1(2)：18.10.?DePutterR，GeboesK，DeManM，etal.Treatmentofanemiainpatientswithsolidtumorsreceivingchemotherapyinpalliativesetting：usualpracticeversusguidelines[J].ActaClinBelg，2018，73(4)：251-256.11.?中国临床肿瘤学会肿瘤相关性贫血专家委员会会.肿瘤相关性贫血临床实践指南（2015—2016版）[J].中国实用内科杂志，2015,35（11）：921-930.12.?曾冬想，毕延智，盛桂凤等。rhEPO联合蔗糖铁治疗胃肠道肿瘤化疗相关性贫血的临床观察[J].实用肿瘤杂志，2015,30（3）：275-278.