再生障碍性贫血

治疗原则（一）——早期治疗???延缓/阻止骨髓衰竭的进一步发展，挽救残存的HSC；???早期有效的支持治疗，减少感染是治疗成功的有力保障；???病程短，病情轻的患者疗效好。治疗原则（二）——个体化治疗?疾病的类型???年龄???病程???脏器功能???感染??个人意愿治疗原则（三）——综合性治疗???支持治疗????联合治疗???中西医结合?治疗原则（四）——维持治疗???三系恢复不同步???达到最大疗效后，缓慢减量，减少复发???获得最大疗效后至少维持12月以上

患儿，10岁，诊断为急性重型再生障碍性贫血患儿有移植指征，但是既没有HLA同胞全合的供者，也没有HLA全相合的骨髓库供者。他和父亲是单倍体相合。异基因造血干细胞移植是急性重型再障治疗有效的手段，在有经验的单位，可以首选单倍体相合移植。和患儿家属沟通后，家属表示信任医生，医疗的事情都交给医生，我们制定了单倍体移植的方案。为了减少白舒非对患儿潜在的远期影响，我们选择了ATG+CTX+FLU+小剂量TBI的预处理，移植后用后置环磷酰胺预防GVHD。输注的干细胞数量足够，CD34细胞达到了13.3×106/kg，在+4天出现了皮疹，我们考虑是无菌炎症相关，给予激素治疗，很快皮疹消失。+10天血小板重建，+12天粒细胞重建。患儿+19天出现尿道口感染，给予抗细菌治疗后缓解。移植后第2个月出现巨细胞病毒再激活，给予更昔洛韦+丙球好转，没有出现巨细胞病毒病。后续门诊随访顺利，1年环孢素足量使用，移植后第2年逐渐减量停用，没有出现任何级别的排异情况。随访至今已5年余，疾病没有复发，已回学校上学。

近日，山西白求恩医院同济山西医院血液科王涛副主任诊疗组为一名5岁复发的重型再生障碍性贫血的儿童进行了异基因干细胞移植治疗，截止目前，患儿各项指标正常，已摆脱前期依靠定期输血治疗的巨大困扰。2020年11月，患儿于因面色苍白、全身皮肤瘀点瘀斑在其它医院就诊，当时检查血常规提示全血细胞减少，血小板仅有20×10^9（正常值为100-300×10^9），明确诊断为重型再生障碍性贫血，医生给予刺激造血，免疫抑制治疗，但疾病未得到缓解。2021年9月，患儿就诊于北京某医院行ATG(抗胸腺细胞球蛋白)治疗，同时予艾曲波帕，环孢素口服液等药物治疗，但是在ATG免疫抑制治疗后的半年内疾病仍反复发作，需要间断输血治疗，长期的药物治疗与四处奔波造成的精神压力与经济负担让患儿整个家庭陷入了痛苦与迷茫中。2022年2月，患儿病情进一步加重，面色苍白、乏力且伴有间断出血，输血效果也较差。家属经过多方打听咨询后，来到我院血液科门诊就诊，血液科王涛副主任根据患儿的病史与严重的病情，建议患儿选择异基因干细胞移植的治疗，并详细地向患儿家属介绍了我院既往干细胞移植成功治疗重型再障患者的案例经验，通过与多名重型再障移植后患者的沟通与交流，患儿家属坚定了接受干细胞移植治疗的信心。2023年4月6日，患儿入住我院血液科，由王涛副主任诊疗组主管，同济医院常驻专家、血液科主任隗佳教授根据患儿的疾病特点与供者配型情况，结合同济医院的儿童干细胞移植方案，为其制定了全相合亲缘异基因干细胞移植的治疗计划，并邀请同济医院常驻专家、我院儿科主任陈玲为患儿保驾护航，陈玲主任亲自为患儿制定了合理的抗生素应用、补液与营养治疗方案，儿科与血液科护理团队也进行了多次交流，为患儿制定了全面细致的护理计划。精益求精，为制定最合理的移植预处理方案，隗佳主任邀请武汉同济医院血液科主任张义成教授、同济医院儿科移植专家刘爱国教授对血液科医师进行了儿童干细胞移植的线上指导与经验分享。经过前期医疗与护理的精心细致准备，患儿于4月25日接受了异基因干细胞移植治疗，供者是其配型全相合的姐姐，移植后20天，患儿的血常规各项指标就逐步恢复了正常，粒细胞与血小板也顺利植入，STR提示供受者完全相合，提示干细胞移植成功，患儿目前已经不再依靠输血治疗，继续留院观察中。血液科马梁明教授介绍，重型再生障碍性贫血由于造血功能衰竭，患者主要表现为白细胞、血红蛋白、血小板的极度减低，常合并贫血、感染与出血，疾病进展迅速甚至危及生命。部分重型再障患者可以单纯通过药物治疗（免疫抑制治疗）与输血治疗来治疗疾病，但是对于病情危重，合并严重感染与出血，前期药物治疗无效的重型再障患者，异基因干细胞移植是治愈疾病的唯一有效方法，只有通过正常供者干细胞的输注，彻底更换患者的骨髓干细胞，才能达到一步到位、根治疾病的目标。山西白求恩医院同济山西医院在国家区域医疗中心建设的大背景下，在武汉同济医院强大的临床与科研团队支持下，为我省引进了多项干细胞移植和CAR-T细胞治疗的先进技术，医院血液科造血干细胞移植团队迄今为止已完成约300余例干细胞移植工作。医护技人员先后在华中科技大学同济医学院附属同济医院、美高梅娱乐/北京大学人民医院、美高梅在线/北京大学第一医院、美高梅博彩/北京大学第三医院、中国医学科学院血液病研究所、江苏省血液病研究所等多家单位进修，学习干细胞移植技术，拥有丰富的移植与采集经验，为山西的恶性血液病患者(包括急性白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、重型再障、骨髓增生异常综合证等疾病)带来了康复的福音。

2011年发现，10年的常规西药治疗虽然病情有好转，但是已经开始输血依赖，就诊后调整方案，2年的中西医结合治疗，患者从输血依赖到可以正常工作生活，从2021年9月份脱输至2022年7月，近10个月的时间，患者血象没什么变化，一心一意的坚持，看到了痊愈的希望。经常有再障患者问，我吃药1个月能好吗？也经常有患者问“我吃药都2个月了，怎么血象还不升呢”再障是个慢性病，这就不是一个能快速好转的疾病，它和感冒不一样。主任也经常说，“最快也得3-6个月起效，甚至有的患者起效时间在半年以上，能怎么办？不管是医生还是患者，在这个时候唯有坚持，坚持，再坚持！”

经常被问到这样的问题。首先，这要细分情况。没有一句话就能回答的。不是那么简单。1年龄？各个专家共识和指南，都有不同的界定，但总之可以看出，年龄大不好。其实无论移植还是ATG，年龄大，效果都比年轻人差。但是在英国指南，界定是50岁，美国NIH建议是40岁，高于这个年纪，不建议首选移植。2有没有同胞全相合供体如果有，年龄又不大，首选。如果没有，首选ATG。为什么？因为如果做的不是同胞全相合的移植，比如无关供体，单倍体半相合供体、脐血。那么预处理方案中，基本是要使用白消安（马利兰）或者TBI（放射）。白消安（马利兰）对女性患者的内分泌腺，尤其卵巢功能影响甚大，甚至失功能。生育功能不能保全吗。TBI（放射）对内分泌功能、远期实体肿瘤的风险很大。ATG就不存在上述问题，所以，ATG失败才会考虑非同胞全相合的供体移值。当然，ATG的造血重建速度慢一些，恢复的数值没有那么好。但是为了血象数值高一些，没有必要付出那么大的代价吧。更何况，现在有了促血小板生成素受体激动剂了，ATG的疗效又提高了许多。

2023-05-1017:30发表于上海美国当地时间5月9日中午，美国胸外科学会(AmericanAssociationforThoracicSurgery，AATS)第103届年会在美国洛杉矶会议中心顺利落下帷幕。香港大学深圳医院丁以群教授成功当选AATS新会员。AATS的会员入选标准非常严格，申请成为会员必须由协会的活跃、荣誉或高级会员提名，以完成申请流程并由会员委员会进行评估方能当选。目前会员来自世界上46个国家，均是在专业领域上有着良好记录以及对世界胸心疾病治疗监护有着卓越贡献的外科医师。尽管AATS成立超过百年，但全球会员目前仅1500余名，来自中国的胸心外科专家更是只有20余名，更显此份荣誉的重量。丁教授在忙碌的行程间隙接受了心外时空的专访。Q1首先祝贺丁教授，成为2023AATS新晋会员，这是对丁教授及教授团队工作的充分肯定，也是中国先天性心脏病领域在国际上发出的有力声音。先请您介绍下您和您的团队近年来的主要临床研究方向和所取得的成绩？我与AATS有不少渊源，从95届年会开始，连续4年受邀在大会发言。2015年做了题为"ComparisonbetweenTwoSurgicalTechniquestoRepairTotalAnomalousPulmonaryVenousConnectionataSingleInstitute:81CaseswithSuturelessTechniqueversus98CaseswithTraditionalTechnique"的大会报告，这是目前国际报道的肺静脉异位引流在死亡率、并发症发生率及再狭窄率等关键指标上都是最低的一组大组数据。2016年"ModifiedNikaidohProcedurewithDouble-Root-Translocation"，进行手术录像演示，该手术与胡院士的双根部调转有异曲同工之妙。2017年同样进行了"PrimaryRepairofTotalAnomalousPulmonaryVenousConnectionWithSuturelessStrategy"的手术视频演示，原因是因为当时不少同行认为我们的手术数据和效果“toogood”，故而我们用手术演示的方式直观的让大家看到真实的手术效果确实如此。2018年"ComparisonofTwoCardiopulmonaryBypassProtocols:TheConventionalStrategyandaNewStrategyBasedonMiniatureCircuit"，我们关注体外循环管道的微小化，从经典的250ml缩减到125ml直至63ml，以减少人为干预对身体的负面影响。这几次大会发言的主题也正是我们近年来的主要研究方向：一、关注左心疾病。左心系统从肺静脉到二尖瓣、左心室、主动脉瓣直至升主动脉，相当复杂，手术难度也更高。过去认为东方人右心疾病更多，但从目前的数据看，东西方人左右心疾病方面的分布差距并没有想象中的大，也就是说：从临床的角度看，左心疾病的发病率并不低。我们在该领域做了很多术式的探索，包括全肺静脉异位引流矫治术、Yamagishi手术等。二、精化，也就是我们常说的“refinement”。我们在探索是否可以精化体外循环管路的设计，从而更进一步减少这一必需、但非生理性装置对人体的损伤，我们做到了！吴清玉教授对此大加赞赏。正是这种精化和微小化的理念贯穿始终，使大动脉转位、主动脉离断等新生儿复杂手术能在手术室里实现自主呼吸、拔除气管插管，这在全世界先心外科界也是极为少见的，大大地减少手术对3公斤左右新生儿患者的打击，促进术后康复，同时也能大幅度降低医疗费用。Q2儿童心血管外科对技术、团队及配套等要求非常高，如果说心血管外科是“外科皇冠上的明珠”，那么明珠中“最璀璨的那一颗”就是儿童心血管外科了。您在先天性心脏病外科领域的突出成就大家有目共睹，当初选择专业方向时，您为何会一头“扎进”这个领域，并且一坚持就是30年呢？先心病外科医生的成长周期非常长。我1993年从北医毕业，那年24岁；16年后的2009年，我40岁，才真正地成为一名主刀医生。在这16年间，我的很多中学同学，已经成为了部门领导，而选择了其他专业的大学同学也已经攀上了“学术顶峰”。但对于心外科医生，尤其是先心病的外科医生，比如我，才刚刚起步。这也许就是这个行业让很多人望而却步的原因之一。也因为起步晚，故而收入水平也比不上其他专业，这也可能在客观上阻止了一些人进入该专业。但所有这些都抵不过“过瘾”和“快乐”。过瘾，是因为先心病特别复杂，复杂到一旦我们“征服”它，就拥有了强大的成就感和欣快感；而快乐，则来自于患儿。当看着那些躺在ICU床上的孩子，如此的孤立无助，而我们的孩子们却可以欢天喜地的玩闹，每每想到看到这些，我都会无法抑制地动情，有一种责任感和使命感去帮助孩子改写人生的轨迹。这小小的一件事，却是伟大的，我从内心深处感到特别的欣慰和快乐。从这个意义上说，无论是对于患者还是我们自己，先天性心脏病外科手术都是一个享受的过程。我们正是享受于此，而笃定于此。Q3您刚才提到在您从一个医学院毕业生成长为一个先心病的主刀医生前，经历了16年。先心病医生的成长曲线为何如此漫长？需要经历哪些培训，具备哪些素质？我谈谈我的个人经历：我毕业后做了6年住院医生和1年住院总。在这7年间，我要完成在成人心脏外科、小儿心脏外科、门诊、急诊等专业的轮转。然后出国完成了1年fellow培训（心脏外科专业医师培训）。此时我就已经选定了先心病作为我的专业方向。之后我进入ICU，前前后后在ICU磨练了3年后才正式进入先天性心脏病领域专业工作，而这一过程又经历了4年多，最终还是因为机缘巧合，才有机会正式成为一名先心病主刀医生。而我已经是这个专业里非常幸运的人了，正是这16年的积累，我在开始做主刀不久，就可以做Norwood手术（先心外科技术难度分值最高的术式）。先心病外科医生的要求首先是手巧，但手巧远远不够。我的很多学生在29岁、30岁时就能做3公斤以下的一些手术、2公斤以下的体外循环建立。他们就成为合格的先心外科医生了吗？还远远没到火候。技术操作是关键，但不是核心。我的以色列导师就曾经做了个夸张的比喻：如果说手术仅仅是一个操作，那猴子也能做。但猴子之所以不能做手术，是因为他们不会读书，不会思考和决策。作为一个先心病外科医生，首先要读非常多的书，并且保持终身学习。其次要抽丝剥茧，选准方向，为患儿选择最佳的治疗策略。该根治的要根治，该姑息的就绝对不能冒进。假如方向选择错误，手术做得越好，患者离死亡可能越近。先心外科医生还应具备很强的内科功底，我们甚至要花接近50%的时间在内科知识的学习上。总体来说，先心外科医生涉及的知识和技术广而深，故而需要经历长时间的专业培训。Q4在我国，虽然早筛的普及，使得先心病患儿数量在发达地区明显下降，但在边远地区以及经济欠发达地区，先心病仍然在所有出生缺欠中占比最高，在积极治疗贫困地区先心病患者方面您做了很多工作。但儿童先心的预防与救治，不是仅靠个人能力，更应该依靠团队的力量，甚至全社会的共同努力，在这方面您有什么建议吗？我们很早就意识到这个问题，也已经开始做了一些布局。首先关于早筛。我们非常重视产科的筛查。但问题在于，虽然产科筛查一直在做，但由于产科医生对于心脏病的知识储备不足或不能及时更新，所给出的诊疗意见可能并不准确。我们现在在深圳地区为产科医生提供相对系统的培训，告诉他们如何区分各类疾病，哪些可治，哪些不可治，而哪些又无需治疗。比如有一些疾病，如房缺、室缺、肺动脉狭窄、动脉导管未闭等，手术简单且预后良好。根据台湾地区一个覆盖95%人群的统计结果显示，每一千个活婴中有13.6个患有先天性心脏病，而其中有4个室缺、3个房缺、2个动脉导管未闭、1个肺动脉狭窄。这些简单手术已经占据所有先心病患者的13.6分之10。其次关于治疗。西部等经济欠发达地区，早筛没有那么普及，有些地区的发病率接近原始发病率，这就需要依靠广大医生走出去，及时发现，及早治疗。联合社会上一些非常有爱心的基金和项目来帮助患儿家庭减轻他们负担。比如我们团队与“顺丰暖心”基金合作，在西藏、广西等地区帮助了很多患儿，通过医保报销、基金捐赠、医院减免等多种方式，使得很多贫困家庭的患儿能完成手术、成功康复。再次是关于普查。我们用超声对所有在香港大学深圳医院出生的孩子进行免费的先天性心脏病筛查。单纯依靠听诊和血氧饱和度监测，不仅要求高而且误诊和漏诊率非常高。超声是金标准，用超声进行普查就能够大幅度提高普查准确性。目前我们医院已经完成了8000多例新生儿的普查工作，正计划向更多的区域进行推广。Q5众所周知，对于先心病的外科治疗来说，团队配合是非常重要的。我们知道您的团队非常棒，能给我们分享一下，如何打造一支强大的团队，让团队的每个成员发挥他们最大的力量吗？早年我在澳门美高梅赌场/广东省人民医院时，就是负责病区的专业培训和教学工作。近些年带团队，我们也总结了一些方法：首先关于外科技能方面，从理论学习到实践动手，全方位提供足够多的机会，以帮助年轻医生技能的迅速提高。其次关于持续学习，我们团队保持每天分享文献、定期与国外医生一起开晨会的习惯并坚持至今。Dr.RichardJonas，Dr.ThomasSpray就曾经接受邀请，为我们晨会讲课及点评。我们也重视多学科团队的建设，在院内我们组建两个MDT：一是产前MDT，由小儿心内、小儿心外、新生儿科、产科、产前诊断及超声科医生等组成，每周组织一次会诊。二是新生儿MDT，由新生儿科、影像科医生和我们心脏科医生一起讨论新生儿相关的问题，同样每周组织一次会诊。而在院外，我更多的会参与产科医生、新生儿科医生的会议，分享经验，交流学习。我们团队的医生还要求学习超声，假如院外会诊，没有超声医生在场，我们自己团队的成员完全可以自己兼顾。这样长期培训及实践下来，团队能做到学科交叉、梯队培养。随着出生率的下降，产前筛查的逐步完善，先天性心脏病的发病率将会降低。将来社会对先天性心脏病医生的总体需求可能会逐渐减少，但要求更高。他们应该拥有同一类特质：“享受”这个职业带来的价值认同感，“享受”每成功救治一个患儿后的喜悦。丁教授用武侠小说里的一个词儿形容这种感觉——快意人生。“如果这个患儿是自己的孩子，我该怎么做？”这也许就是我们从丁教授身上看到的：技术是外科的基石，爱才是成功的关键。专家简介个人简介丁以群教授于1993年毕业于北京大学医学院，是先天性心脏病外科手术治疗领域领军人物、全国先进工作者。2015年，作为深圳市I类实用型临床医学人才，由澳门美高梅赌场/广东省人民医院引进到深圳。丁以群教授从事先天性心脏病外科治疗工作已近30年，职业生涯心脏手术超万例，最小手术患儿体重仅392克，体外循环手术患儿最小体重1.34kg。丁以群教授擅长复杂先天性心脏病外科手术治疗，特别在完全性肺静脉异位引流方面，成功率居于国际领先水平，多次在AATS大会上汇报经验。已成功完成NorwoodStageI、Yamagishi手术等先天性心脏病最高难度分值的手术，国内仅极少数医疗中心具备此技术能力。主持和参与国家、省市级课题十余项，发表学术论文数十篇，独立翻译学术译著2部，主编著作2部。社会任职●美国胸外科学会会员（AATSmember）●国家心血管专家委员会先心病专业委员会第一、二届委员会委员●中华医学会小儿外科学分会心脏外科学组委员●中国医师协会心血管外科分会第三届委员会先心病学术委员●广东省胸部疾病学会心血管外科专业委员会副主任委员●广东省医学会小儿外科学分会第八届委员会副主任委员●广东省医师协会心血管外科医师分会第一届委员会委员、第二届委员会常务委员●广东省医学会心血管外科分会第一届委员会委员●《中华胸心血管外科杂志》第七届、第八届编辑委员会通讯编委●JournalofThoracicandCardiovascularSurgeryContributingTranslator获得荣誉●2020年全国先进工作者●2018年深圳市卫生健康十大杰出贡献者●2017年全国卫生系统先进工作者●2017年深圳市劳动模范●2015年深圳市I类实用型临床医学人才●2012年广东省科学技术二等奖获得者●2010年中华医学会胸心血管外科分会厄儿巴肯奖学金获得者●1998年InternationalIEEE/EMBS年会，优秀青年论文奖获得者

再生障碍性贫血目前属于有希望治愈的一种疾病，分为非重型和重型再障。非重型的再障患者，视血常规的检查情况而定，如果白细胞，血红蛋白和血小板都没有严重的偏低，通过常规的免疫抑制剂的治疗，可以达到临床治愈。且目前再生障碍性贫血治疗效果比以前更好，对于40岁以下急性重型再生障碍性贫血，如果有同胞全相合供者，可以考虑选同胞全相合供者做异基因造血干细胞移植。如果没有同胞全相和供者，则考虑用强效免疫抑制剂治疗，包括ATG加环孢素治疗，这种治疗办法治愈率也能达到70%以上。目前最新治疗办法包括ATG加环孢素加艾曲波帕等药物治疗，疗效要比单纯ATG加环孢素还要进一步提升，并且TPO受体激动剂以及环孢素在门诊购买就能当场报销，大大减少了患者的经济负担。